No | 文書名 | 提出先 | 料金 | |
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01 | 病院専用 診断書 | 一般用 | 2,000円(税込2,200円) | |
02 | 病院専用 診断書 | 一般用 (入院・通院・休業等 |
2,000円(税込2,200円) | |
03 | マル長 証明書 | 健保組合・市町村 | 0円 | |
04 | 学校伝染病治癒証明書 (出席停止解除証明書) |
学校、幼稚園など | 0円 | |
05 | 健康診断用 診断書 簡単なもの(聴打診、血圧、検尿等) |
— |
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06 | 健康診断用 診断書 精検を要するもの(X-P撮影を伴うもの) |
— | 保険点数による | |
07 | 健康診断用 診断書 労働安全衛生規則による |
— | 保険点数による | |
08 | 厚生年金診断書 | 社会保険事務所 | 5,000円(税込5,500円) | |
09 | 福祉年金診断書 | 市役所 | 5,000円(税込5,500円) | |
10 | 特定疾患診断書 | 保健所 | 3,000円(税込3,300円) | |
11 | 身体障害者申請診断書 | 市役所 | 5,000円(税込5,500円) | |
12 | 傷病手当金意見書 | 会社 | レセプトにて | |
13 | 傷病手当金意見書(職安用) | 職業安定所 | レセプトにて | |
14 | 死亡診断書 | 市役所 | 4,000円(税込4,400円) | |
15 | 死体検案書 | 警察 | 6,000円(税込6,600円) | |
16 | 創傷診断書 | 警察 | 5,000円(税込5,500円) | |
17 | 入院証明書 | 生命保険会社 | 3,000円(税込3,300円) | |
18 | 診断書(生命保険用) | 生命保険会社 | 3,000円(税込3,300円) | |
19 | 交通事故診断書 | 損保会社 | 5,000円(税込5,500円) | |
20 | 交通事故明細書 | 損保会社 | 5,000円(税込5,500円) | |
21 | 症状照会書(簡単なもの) | — | 5,000円(税込5,500円) | |
22 | 症状照会書(検査結果、所見を伴うもの) | — | 10,000円(税込11,000円) | |
23 | 後遺障害診断書(事故) | 損保会社 | 5,000円(税込5,500円) | |
24 | 後遺障害診断書(労災) | 労基局 | 4,000円(税込4,400円) | |
25 | 後遺障害診断書(郵政その他) | 郵政・生保 | 5,000円(税込5,500円) | |
26 | 交通災害共済見舞金請求書 | 市役所 | 2,000円(税込2,200円) | |
27 | 領収書再発行→不可 | かわりに証明書を発行 | 500円(税込550円) | |
28 | 診療録開示 | リンク先:申請書 | リンク先:開示について |