No	文書名	提出先	料金（税込）
01	病院専用診断書・証明書	一般用（入院・通院・休業等）	3,300円
02	傷病診断書	職業安定所	2,200円
03	健康診断用 診断書	簡単なもの（聴打診、血圧、尿検査等）	3,300円（別途検査料）
04	健康診断用 診断書	精検を要するもの（X-P撮影を伴うもの）	3,300円（別途検査料）
05	健康診断用 診断書	労働安全衛生規則による	保険点数による
06	厚生年金診断書（各種・簡易）	社会保険事務所・市役所等	5,500円
07	厚生年金診断書（各種・複雑）	社会保険事務所・市役所等	8,800円
08	自立支援医療診断書	市役所	5,500円
09	難病臨床調査個人票	健康保険事務局	5,500円
10	腎臓移植希望者登録用紙	日本臓器移植ネットワーク	5,500円
11	身体障害者申請診断書	市役所	5,500円
12	後見人診断書	家庭裁判所	11,000円
13	死亡診断書	市役所・生命保険会社	5,500円
14	死体検案書	警察	6,600円
15	捜査関係事項照会書	警察	5,500円
16	診断書・証明書	生命保険会社	5,500円
17	交通事故診断書	自賠責保険会社	6,600円
18	交通事故明細書	自賠責保険会社	6,600円
19	症状照会書	簡易なもの	6,600円
20	症状照会書	検査結果、所見を伴うもの（CD-R＋1,100円）	13,200円
21	後遺症診断書	損保会社・保険会社等	8,800円
22	後遺症診断書	労基署	4,400円
23	おむつ・ストマ使用証明書	市役所	1,100円
24	領収証明書	--	1,100円
25	施設入所用診断書	--	3,300円（別途検査料）
26	診察券再発行料（1枚につき）	--	110円
27	画像CD代（１枚につき）	--	1,100円

自費料金

No	文書名
28	診療録開示	リンク先：申請書	リンク先：開示について
29	歯科口腔ケア用品		リンク先：ご案内（準備中）